重慶市人民政府令第 345 號

《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》已經2021年6月15日市第五屆人民政府第144次常務會議審議通過，現予公布，自2021年12月1日起施行。

 市??長??唐良智

                            2021年7月4日

重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法

第一章  總    則

第一條  為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和有關法律、法規(guī)，結合本市實際，制定本辦法。

第二條  本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險（含生育保險）的參保以及基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的使用、監(jiān)督管理適用本辦法。

第三條  市、區(qū)縣（自治縣）人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領導，建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設，為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作提供保障。

第四條  市醫(yī)療保障行政部門負責全市的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構，按照國家要求提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經辦服務，實現市、區(qū)縣（自治縣）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）服務全覆蓋。

發(fā)展改革、公安、民政、財政、人力資源社會保障、農業(yè)農村、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、審計、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、稅務等部門在各自職責范圍內，做好醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作。

第五條  本市對醫(yī)療保障基金的管理實行市級統(tǒng)籌，確保保障范圍統(tǒng)一、繳費政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一。

第六條  醫(yī)療機構、藥品經營單位（以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機構）等單位和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關行業(yè)協(xié)會組織應當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，引導依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

第二章  參保管理

第七條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構和稅務部門應當優(yōu)化服務、加強管理，提升參保繳費便利化水平，嚴控重復參保、杜絕虛假參保，提高參保質量。

區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構負責城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（含生育保險）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記；稅務部門依法征收。

第八條  用人單位應當按照規(guī)定提供真實信息，為其職工辦理基本醫(yī)療保險（含生育保險）登記，如實申報繳費基數、繳費數額，按時足額繳納保險費。

第九條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應當將醫(yī)療救助對象納入醫(yī)療保障范圍，確保醫(yī)療救助基金合理使用。

第十條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構對醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險個人繳費部分按規(guī)定給予補貼，推動醫(yī)療救助對象全面參保。

第十一條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構和稅務部門應當針對大中專學生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人、短期季節(jié)性務工人員以及靈活就業(yè)人員、被征地農民等重點人群加強定點宣傳。相關部門在各自職責范圍內配合做好重點人群參保繳費的工作。

第三章  基金使用

第十二條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構應當按照國家和本市有關規(guī)定確定定點醫(yī)藥機構，簽訂服務協(xié)議。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構確需對國家醫(yī)療保障行政部門制作的服務協(xié)議范本予以補充的，補充后的服務協(xié)議范本應當報送市醫(yī)療保障行政部門備案。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構應當為醫(yī)藥機構定點申請?zhí)峁┺k事指南，優(yōu)化服務、提高效率。

第十三條  定點醫(yī)藥機構應當按照國家有關規(guī)定建立醫(yī)療保障基金使用內部管理制度，配置醫(yī)療保障基金使用管理專門機構或者專（兼）職人員，建立健全醫(yī)療保障基金使用考核評價體系。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構應當定期對定點醫(yī)藥機構從事醫(yī)療保障基金使用管理的專（兼）職人員進行業(yè)務指導或者培訓。

第十四條  定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

第十五條  定點醫(yī)藥機構應當按照規(guī)定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關數據，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，接受社會監(jiān)督。

第十六條  定點醫(yī)藥機構應當按照醫(yī)療保障基金管理相關規(guī)定和合同約定，采購醫(yī)療保障基金支付范圍內的藥品、醫(yī)用耗材，完成集中帶量采購中選產品用量，向醫(yī)藥企業(yè)結算支付。

第十七條  本市在藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購中推進醫(yī)療保障基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。

藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購的監(jiān)督管理辦法由市醫(yī)療保障行政部門會同有關部門另行制定。

第十八條  定點醫(yī)藥機構開展互聯(lián)網醫(yī)療服務，應當公示服務協(xié)議的簽訂主體、有效日期和定點醫(yī)藥機構標識等內容?；ヂ?lián)網醫(yī)療服務所產生的相關費用符合醫(yī)療保障基金支付范圍的，由市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構按照有關規(guī)定進行結算支付。

第十九條  參保人員應當持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫(yī)藥機構如實出具費用單據和相關資料。

參保人員應當妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

參保人員應當按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。

參保人員有權要求醫(yī)療保障經辦機構提供醫(yī)療保障咨詢服務，對醫(yī)療保障基金的使用提出改進建議。

第二十條  參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十一條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構應當于服務協(xié)議簽訂后3個月內通過官方網站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單，定期向社會公布本年度醫(yī)療保障基金的收入、支出、結余情況，接受社會監(jiān)督。

第四章  監(jiān)督管理

第二十二條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。醫(yī)療保障基金案件查處具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。

第二十三條  區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

市醫(yī)療保障行政部門負責對市醫(yī)療保障經辦機構簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

市醫(yī)療保障行政部門根據工作需要，可以直接調查處理區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門管轄的案件，也可以依法指定區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門調查。

第二十四條  市醫(yī)療保障行政部門應當加強醫(yī)療保障基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全醫(yī)療保障基金運行風險評估、預警機制。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構，按照保障基本、科學合理、激勵約束的原則確定定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療保障基金預算金額，并定期向社會公開。

市醫(yī)療保障行政部門應當建立全市統(tǒng)一的考核評價機制。市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構對定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保障基金情況進行考核評價，將定點醫(yī)藥機構的違法違規(guī)情況作為下年度簽訂服務協(xié)議、確定醫(yī)療保障基金預算金額的重要依據。

第二十五條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應當完善醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，對醫(yī)療保障基金實行全過程智能監(jiān)控和運行分析，對定點醫(yī)藥機構及其從業(yè)人員在提供服務過程中使用醫(yī)療保障基金的情況進行監(jiān)測。

第二十六條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應當依托全市政務數據資源共享系統(tǒng)，加強與其他有關部門的信息共享，避免因信用數據、出生、死亡、國籍變更、出國（境）定居、交通事故、治安違法行為、救助對象認定、工傷、退休、醫(yī)療事故、醫(yī)藥機構行政許可、醫(yī)藥從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格、機構注銷等事項信息共享不及時導致醫(yī)療保障基金不當支出。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門通過信息共享可以獲取的信息，不得要求定點醫(yī)藥機構重復提供。

第二十七條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門可以會同公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管等部門開展聯(lián)合檢查。

鼓勵市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門就醫(yī)療保障基金案件查處、醫(yī)療保障基金追回等工作與司法機關建立定期溝通機制。

第二十八條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門根據需要，可以聘請符合條件的會計師事務所、信息技術服務機構、商業(yè)保險機構等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查。

第二十九條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第三十條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門按照國家和本市相關規(guī)定建立醫(yī)療保障信用管理體系，將日常監(jiān)督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統(tǒng)，依法實施守信激勵和失信懲戒。

第三十一條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門應當建立信息披露制度，定期通過官方網站、微信公眾號或者新聞媒體向社會公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結果，對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的案件依法曝光，接受社會監(jiān)督。

第三十二條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構應當根據醫(yī)療保障行政部門的案件查處情況，按照服務協(xié)議約定及時采取相應措施。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構在醫(yī)療保障經辦服務中發(fā)現行政違法線索的，應當及時報告醫(yī)療保障行政部門。

第五章  法律責任

第三十三條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障經辦機構違反本辦法相關規(guī)定，由市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門依法責令改正。

市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由有權機關依法處理。因其所為造成醫(yī)療保險基金損失的，應當追回相關費用。

第三十四條  用人單位違反本辦法第八條規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》有關規(guī)定處理。

第三十五條  定點醫(yī)藥機構違反本辦法第十四條、第十五條規(guī)定的，個人違反本辦法第十九條、第二十條規(guī)定的，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關規(guī)定處理。

第三十六條  市醫(yī)療保障行政部門根據國家和本市規(guī)定，結合醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理實踐，制定行政處罰裁量基準，規(guī)范行政處罰裁量權。

第三十七條  市、區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障行政部門在案件查處過程中發(fā)現違法事實涉嫌構成犯罪的，應當依法向公安機關移送；發(fā)現公職人員有貪污賄賂、失職瀆職或者利用職權侵犯公民人身權利和民主權利等違法行為，涉嫌構成職務犯罪的，應當依法及時將案件線索移送監(jiān)察機關或者人民檢察院處理。

第三十八條  違反本辦法規(guī)定，其他法律法規(guī)已有行政處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。

第六章  附    則

第三十九條  本市長期護理保險基金的監(jiān)督管理，非本市參保人員在本市定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥涉及醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

本市職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。

本市工傷保險基金的醫(yī)療費用監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

法律、法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第四十條  本辦法自2021年12月1日起施行。